Votre Hospitalisation

Formulaire d'Admission en Chirurgie Ambulatoire

Nous vous remercions de bien vouloir remplir avec attention ce formulaire, afin de :

  • Préparer votre entrée
  • Faciliter votre accueil
  • Limiter votre attente

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Nom du médecin ou du chirurgien de la clinique Arnault Tzanck
Nom de votre médecin traitant
Chambre particulière souhaitée

Les chambres particulières sont attribuées uniquement en ambulatoire CMC2 entrée B en fonction de la disponibilité. Elles font l'objet d'une facturation supplémentaire à la charge du patient.

Malade hospitalisé

Justificatifs d'identité = Carte d'identité, passeport, carte de séjour en cours de validité.
Justificatifs de domicile = Facture de téléphone, EDF/GDF de moins de 3 mois.

Assuré (si celui-ci n'est pas le malade hospitalisé)
Assurance sociale
Caisse d'affiliation ou assurance
Carte vitale en cours de validité ou justificatif d'assurance à présenter
Régime complémentaire (mutuelle ou assurance)
Informations concernant votre mutuelle ou assurance

Si vous bénéficiez d'un régime complémentaire, complétez les renseignements ci-dessous

Accident du travail ou accident causé par un tiers
Article 115 du code des pensions militaires

Si oui, veuillez fournir lors de l'admission le volet de diagnostic de l'affection militaire et le volet de soins gratuits.

Les 30 maladies liste

Si oui, veuillez fournir lors de l'admission le protocole ALD volet 3.

Personne à prévenir en cas de nécessité
Donneur de sang
Déjà hospitalisé au centre médico-chirurgical Arnault Tzanck